复议申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。

　　法定代理人/指定代理人：×××，……。

　　委托诉讼代理人：×××，……。

　　被申请人：×××，……。

　　……

　　(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

　　请求事项：

　　撤销你院(××××)……民保令……号人身安全保护令民事裁定。

　　事实和理由：

　　复议申请人×××因与×××申请人身安全保护令一案，不服你院于××××年××月××日作出(××××)……民保令……号人身安全保护令裁定：……(写明裁定结果)。申请复议。

　　……(写明申请复议的事实和理由)。

　　此致

　　××××人民法院

　　附：××××人民法院(××××)……民保令……号民事裁定书

　　复议申请人(签名或者盖章)

　　××××年××月××日